Le 7 janvier dernier, dans l’affaire Talbot c. Industrielle Alliance, assurances et services financiers inc., 2020 QCCS 193, le juge Martin Dallaire a rejeté une demande de prestation d’assurance maladie grave suite à un diagnostic de cancer pour lequel l’assuré a présenté des signes pendant la période moratoire. Il conclut toutefois que cette clause ne peut avoir l’effet d’exclure toute récidive ou nouveau diagnostic de cancer.
Les faits
En mai 2014, le demandeur souscrit une police d’assurance maladie grave auprès de l’Industrielle Alliance. La police est livrée le 10 juillet 2014 et le demandeur signe un accusé de réception dans lequel il reconnaît avoir passé en revue les éléments importants de la couverture d’assurance.
Entre temps, le demandeur développe des douleurs au niveau de la mâchoire et se fait suggérer, en juin 2014, de consulter un ORL, ce qu’il fera le 15 juillet 2014. Un examen tomodensitométrique fait le 29 août mènera à la découverte d’une masse et un diagnostic de cancer de la parotide est posé en novembre 2014.
Après analyse de la réclamation, l’assureur conclut à l’application de la période moratoire d’exclusion. Il précise également que toute réclamation en lien avec un diagnostic de cancer qui pourrait être posé dans le futur sera exclue.
La clause se lit comme suit :
| Période moratoire d’exclusion
Aucune prestation d’assurance maladie grave ne sera payable pour tout diagnostic de cancer posé pendant la période moratoire décrite ci-dessous ou par la suite, si : dans les 90 jours suivant la date la plus éloignée :
la Vie Assuré :
|
Le demandeur soutient que cette clause est ambiguë et diverge de la proposition. En cours de procédures, il ajoute le courtier comme défendeur, prétendant que celui-ci aurait manqué à son obligation de conseil et ne lui aurait jamais parlé de la période moratoire.
La période moratoire d’exclusion
Le juge Dallaire rejette l’argument voulant que la clause soit ambiguë. Il souligne que le texte de la police est suffisamment explicite pour comprendre que la manifestation d’une maladie à l’intérieur de la période moratoire entraîne son application.
Or, la preuve médicale est claire, le demandeur a présenté des signes et symptômes en lien avec sa maladie quelques jours avant la signature de la police et il a consulté des spécialistes dans les semaines qui ont suivi. La maladie était donc présente dans les 90 jours suivants la prise d’effet de la protection.
Comme l’indique le juge Claude Bouchard dans Camiré c. Desjardins Sécurité financière, 2018 QCCS 1503, face à une clause quasi identique :
| [18] […] [I]l importe peu que Mme Camiré connaisse ou non l’existence d’un signe ou symptôme menant au diagnostic de tumeur cérébrale pendant la période moratoire d’exclusion, la véritable question étant de déterminer s’il existait pendant cette période. |
Quant à l’argument de divergence, le juge rappelle que pour qu’il y ait divergence, encore faut-il que ce qui est livré et énoncé ne soit pas conforme à ce que dit la police. Tel n’est pas le cas.
Responsabilité du courtier
Le juge rappelle que la relation entre le courtier et son client est régie par les règles du mandat. À titre de professionnel, le courtier assume plusieurs obligations, dont l’obligation de conseil et d’information.
Le juge conclut toutefois que le courtier n’a pas commis de faute. Il y a eu rencontre et communications d’informations essentielles sur le type de produit et sa couverture, et le demandeur est un homme d’affaires avisé.
S’appuyant sur Pouliot c. Gauthier, 2019 QCCS 3669, le juge rappelle qu’il ne faut pas donner à l’obligation de renseignement une portée telle qu’elle écarterait l’obligation qui est faite à chacun de se renseigner. Il souligne également que le fait de ne pas lire son contrat peut, dans certains cas, être assimilé à de la grossière négligence.
En l’espèce, le demandeur a mis tout près de quatre ans avant d’interpeller son courtier. Si celui-ci avait été à ce point malhabile ou l’avait mal conseillé, on peut croire qu’il lui en aurait fait reproche avant.
Exclusion de tout diagnostic de cancer futur
De façon subsidiaire, le demandeur souhaitait obtenir une déclaration à l’effet que la protection demeurait en vigueur pour toutes conditions prévues à la police, y compris tout cancer couvert. Or, selon l’assureur, la période moratoire d’exclusion vise tout nouveau cancer qui serait diagnostiqué par la suite.
Le juge considère que l’application que veut faire l’assureur est contraire à l’esprit et à la lettre de l’exclusion. Pour lui, il s’agit d’« entourloupettes de vocabulaire » et il ne peut concevoir qu’un cancer éloigné de celui visé par la période moratoire ne serait pas couvert. Si telle est l’intention, il convient de le dire. Le juge déclare donc que l’assuré continue de bénéficier de la protection d’assurance maladie grave pour tout cancer couvert. Élisabeth Laroche et Sarah Bouzo sont respectivement associée et stagiaire au sein de notre groupe de droit des assurances. Elles ont représenté avec succès le courtier défendeur dans ce dossier.
